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Réflexion
et revendications Collectif de défense des droits de la Montérégie
Mars 2003
Le Ministère de la santé et des services sociaux a dévoilé, en décembre 2002, ses « Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques », accompagnées d’un plan d’action triennal. (2002-2005) Elles visent la nécessaire amélioration de la qualité de l’intervention en regard de ce que l’on nomme les troubles de comportement pouvant donné lieu à l’utilisation de mesures de contrôle que sont l’isolement et les contentions. Ces orientations ministérielles s’appliquent à tous les champs d’activités concernés : personnes âgées, jeunes, personnes avec une déficience intellectuelle, personnes ayant des problèmes de santé mentale. Les pratiques d’isolement et de contention constituent un enjeu de société car elles portent atteintes à l’intégrité et à la dignité de la personne en limitant leur liberté. Depuis quelques années, elles ont fait l’objet, particulièrement dans le domaine de la santé mentale, d’intenses débats favorisés par les discussions autour des concepts et des pratiques d’appropriation de pouvoir et de rétablissement. Ces concepts s’opposent à la médicalisation de la violence et de l’agression qui leur ôtent toute compréhension sociale en restreignant l’analyse à la psychopathologie. Par ailleurs, les standards quant à l’utilisation de l’isolement et de la contention sont plutôt régis sur la base du consensus que sur celle de la recherche ; aucune étude n’ayant pu démontrer que les mesures de contrôle sont d’une plus grande efficacité ou sécurité pour les patients. (Collège des médecins, 1999, Leblanc, 2001) Entre l’objectif thérapeutique et l’abus, la marge devient donc singulièrement étroite, d’autant plus qu’il s’agit d’une intervention complexe impliquant fortement les intervenants et pour laquelle l’on constate un manque de formation. Ce qui donne lieu malheureusement à une spirale de violence où soignéEs et soignantEs sont trop souvent blesséEs lors de telles interventions. Le mouvement de défense des droits et le mouvement des personnes usagères ont incité les responsables politiques et les dispensateurs de soins en santé mentale à appliquer et évaluer de nouveaux savoirs et à promouvoir le traitement et la réhabilitation dans un environnement le moins restrictif possible. Ce changement constitue une transformation qui passe par une remise en question des pratiques professionnelles au profit d’une connaissance expérientielle, c’est-à-dire la reconnaissance de l’expérience de vie et du potentiel des personnes usagères. Cette reconnaissance permet de mettre en valeur l’expérience des personnes, de leur donner une voix, un choix mais aussi de mettre l’accent non plus sur leurs limites, mais sur leurs forces. Le Collectif de défense des droits de la Montérégie, organisme régional de promotion et de défense des droits en santé mentale, veut contribuer au renouvellement des pratiques, seule façon de sortir de l’impasse actuelle. Selon nous, la santé mentale ne doit surtout pas être uniquement une préoccupation des spécialistes de la santé mentale. Plutôt donc que de cibler l’agir violent, nous visons à aller au-delà du «code» grâce à une approche innovante fondée sur l’analyse différenciée selon les sexes et sur les engagements des différents acteurs concernés. Les «Orientations ministérielles…» visent justement à faire coïncider le cadre juridique et les pratiques dans les différents milieux susceptibles d’utiliser ces moyens de contrôle. Les changements visés par ces orientations devront s’inscrire dans une démarche systématique qui a comme objectifs de réduire au minimum, voire éliminer, l’utilisation de ces mesures de contrôle ; de développer des mesures de remplacement efficaces, efficientes et respectueuses de la personne, de son environnement et des proches concernés ; finalement, d’assurer le suivi de l’utilisation de ces mêmes mesures. Les directions d’établissements doivent donc maintenir actif un processus constant de questionnement des pratiques professionnelles ayant cours dans leur organisation. Une nouvelle loi ou réglementation constitue en effet un point de départ non une fin en soi. Il y a donc ici tout un défi à relever qui interpelle l’ensemble du réseau de services. Tout un corpus de pratiques est à changer et cela exigera rigueur, ténacité et cohérence. Dans un premier temps, nous présentons les principaux éléments des « Orientations ministérielles… » ; notre approche, fondée sur l’analyse différenciée selon les sexes et sur la responsabilité des différents acteurs, est par la suite mise de l’avant. Plusieurs recherches démontrent l’impact négatif que peut avoir l’utilisation de telles mesures sur les individus et particulièrement les femmes. (Engells 2000, Gallop 1999, Blais & Vinette, 2002) Des méthodes éprouvées visant la réduction, voire l’élimination des pratiques d’isolement et de contention est ensuite également proposée, notamment : - Le « formulaire de dépistage
des traumatismes » Ces formulaires sont des outils permettant aux différentEs intervenantEs de mieux connaître l’historique de la personne et de coordonner leurs interventions en fonction de l’histoire de la personne et de sa sexospécificité. Finalement, vous trouverez nos revendications auprès des établissements concernés quant au protocole d’intervention que ceux-ci ont à adopter lorsque l’utilisation des mesures de contrôle ne peut être évitée. Selon nous, il s’agit de revendications incontournables afin que ces interventions soient faites en tenant compte de la dignité et du respect des personnes usagères. Nota Bene Le présent ouvrage n’est pas exhaustif ; nous n’avons donc pas la prétention de couvrir dans cette démarche l’ensemble du protocole régissant l’isolement et la contention en milieu psychiatrique. Il importe de préciser que ce document est issu d’une démarche de travail où membres et employéEs du Collectif ont travaillé conjointement durant plusieurs mois. L’une des versions de travail a d’ailleurs été l’objet d’une démarche de consultation auprès de personnes usagères de services de santé des différentes sous-régions de la Montérégie. Nous les en remercions grandement.
Au Québec, il existe pour la première
fois depuis l’entrée en vigueur le 1er juin 1998
de l’article 118.1 dans la Loi sur les services de santé
et de services sociaux, une définition générale
de ces mesures de contrôle qui campe leur finalité : Lorsqu’une mesure visée au premier alinéa est prise à l’égard d’une personne elle doit faire l’objet d’une mention détaillée dans son dossier. Doivent notamment être consignées une prescription des moyens utilisés, la période pendant laquelle ils ont été utilisés et une description du comportement qui a motivé la prise ou le maintien de cette mesure. «Tout établissement doit adopter un protocole d’application de ces mesures en tenant compte des orientations ministérielles, le diffuser auprès de ses usagers et procéder à une évaluation annuelle de l’application de ces mesures». Les «Orientations ministérielles» visent à faire coïncider le cadre juridique et les pratiques dans les différents milieux susceptibles d’utiliser ces moyens de contrôle. Ces mesures de contrôle sont définies comme suit dans le document du M.S.S.S. : la contention est une mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap. L’isolement consiste à confiner une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement. On classe parmi les mesures de contrôle utilisant les substances chimiques, les médicaments qui visent à limiter la capacité d’action d’une personne. Les changements visés par les orientations ministérielles devront s’inscrire dans une démarche systématique qui a comme objectifs de réduire au minimum, voire éliminer, l’utilisation de ces mesures de contrôle ; de développer des mesures de remplacement efficaces, efficientes et respectueuses de la personne, de son environnement et des proches concernés ; finalement, d’assurer le suivi de l’utilisation de ces mêmes mesures. La recherche d’une limitation minimale et exceptionnelle de la liberté et de l’autonomie de la personne doit guider l’intervention ; celle-ci doit être menée dans une perspective de relation d’aide qui tient compte des caractéristiques de la personne et de l’environnement dans lequel elle évolue. La personne dispose d’un potentiel pouvant être mis à contribution dans la recherche et dans l’application de solutions à ses propres difficultés, l’intervenant ne doit plus assumer le statut de celui qui apporte seul les solutions aux problèmes. Le respect de l’éthique exige que soit rendu obligatoire le recours à diverses mesures de remplacement. Les directions d’établissements doivent donc maintenir actif un processus constant de questionnement des pratiques professionnelles ayant cours dans leur organisation. Six principes directeurs balisent donc l’utilisation de ces mesures de contrôle : - Les mesures de sécurité
ne s’appliquent que dans un contexte de risque imminent
; Le document ministériel identifie
deux contextes d’application, soit l’intervention
planifiée et, soit, dans le cas d’une désorganisation
comportementale récente, l’intervention non planifiée.
Les principes directeurs nommés ci-haut s’appliquent
dans les deux contextes et leur application est régie en
fonction des assises légales qui leur sont propres tels
que le consentement libre et éclairé et le consentement
substitué.
Analyse différenciée selon les sexes et engagement des acteurs
Le sexe comme facteur déterminant de la santé mentale est intimement lié à l’approche visant la prise en compte du vécu de violence et de traumatisme chez les femmes. Comme les risques sont sexospécifiques, les réponses doivent donc être fondées sur l’analyse différenciée selon les sexes. (Atsbury, 2001) Au Québec, «le ministère a clairement reconnu le lien entre les conditions de vie des femmes et leur santé. La situation sociale, économique et politique des femmes et leur réalité physiologique influencent leur rapport à la santé et au bien-être et le différencie de celui des hommes.» (M.S.S.S., p.1, 2002) En Ontario et en Colombie-Britannique, des politiques et programmes tiennent compte de ce vécu pour les femmes ayant des problèmes majeurs de santé mentale. Ainsi, une politique fondée sur l’analyse différenciée a été adoptée par la région de Vancouver à la suite d’une vaste consultation dans le cadre du projet de planification de la santé des femmes et de l’identification de la violence contre les femmes comme l’une des priorités clefs pour la région. (Morrow, 2002) Une formation spécifique a ainsi été élaborée pour les intervenantEs quant aux enjeux cliniques reliés au traumatisme. Ailleurs, des liens étroits se sont parfois développés entre le réseau de services de santé mentale et le réseau de services pour les femmes victimes de violence. Par exemple, à Victoria, un projet pilote s’est déroulé durant deux années dans un département de psychiatrie, visant à faciliter l’identification des femmes victimes de violence conjugale. En effet, il ressort clairement d’une recension des écrits que les personnes ayant des problèmes majeurs de santé mentale, particulièrement des femmes, constituent une population hautement vulnérable, objet de plusieurs sévices sexuels ou physiques commençant parfois dès l’enfance pour s’étaler sur toute leur vie. (Goshn, Morin, Dorvil, à paraître) Il s’ensuit que ces personnes peuvent être l’objet d’un processus de victimisation secondaire, causé par l’application de mesures de contrôle : «la victime revit mentalement le traumatisme vécu, par le biais notamment de flash-back ou de cauchemars récurrents, cela fait aussi référence à la douleur et aux blessures psychologiques de la victime, et en somme, ce seraient les conséquences indirectes du crime vécu.» (Gaudrault, à paraître) Les pratiques de contention, d’isolement constituent donc des situations particulièrement propices au phénomène de victimisation secondaire. Compte tenu de ce processus de victimisation secondaire, des pratiques innovantes qui tiennent compte de ce passé de sévices ont été systématisées par des organisations de services aux États-Unis et au Canada anglais. Un objectif fondamental du traitement doit être de prévenir le «sanctuary trauma», défini comme l’attente de trouver un environnement protecteur et y trouver seulement plus de trauma. (Silver, 1986) Et ce d’autant plus qu’un corps de recherches a démontré que le comportement des intervenants et les normes institutionnelles influencent le degré de violence des personnes hospitalisées en psychiatrie. (Caldwell, 1994, Goren, Abraham, Doyle, 1995) Ainsi, l’utilisation d’une mesure de contrôle comme la contention est beaucoup plus reliée aux traditions de pratiques et aux idées de l’équipe que par nécessité médicale. Morrison (1990) dans sa recherche maintes fois citées par la suite sur les liens entre les facteurs organisationnels et la violence a estimé que le concept qui avait émergé de son travail était celui de la tradition de la dureté : «the tradition of toughness». L’accent sur le contrôle et la sécurité aurait pour résultat de privilégier le respect des procédures et un comportement standardisé d’où le cycle de violence. La violence ferait partie intrinsèque du dispositif institutionnel et ce, souvent à l’insu des différents protagonistes puisqu’elle se confond souvent avec le traitement. La personnalisation des soins semble donc l’avenue la plus prometteuse dans l’optique d’une communauté thérapeutique. Cette personnalisation comprend une meilleure connaissance des antécédents du patient et un contrat de désescalade de comportements violents ou de colère. (NTAC 2002) Ce contrat peut être considéré comme des directives anticipées «advanced directives», une approche fort populaire dans le monde anglo-saxon. Un meilleur ratio intervenant patient apparaît aussi plus efficace dans la gestion des comportements dérangeants chez des patients qui risquent de s’automutiler ou de blesser leurs pairs. Les coûts supplémentaires associés à des soins plus personnalisés sont largement compensés par de plus courtes durées d’hospitalisation. (LeGris, Walters et Browne, 1999) Ces soins impliquent également une meilleure communication et une stabilité dans l’équipe. (Bonner et al, 2002) Des modifications à l’environnement ont été jugées aussi fort utiles : entre autres, la NTAC (2002) propose la disponibilité d’une « chambre de confort » ou d’une boîte d’objets réconfortants. Ce processus de transformation doit s’accompagner aussi de procédures d’évaluation lors de l’utilisation de ces mesures de contrôle. (PPAO, 2001) Le Patient Protection Advocay Office cible des moments clefs de ce processus : validation de la mesure par un médecin, la durée maximum de la mesure, la fréquence des entrées cliniques, le support donné durant la mesure, la révision automatique après un nombre d’heures, des audits cliniques après un événement. Il importe absolument d’éviter des automatismes comme les prescriptions PRN, l’antithèse même d’une personnalisation des soins. Un milieu psychiatrique se transformera s’il y a un engagement ferme de la direction, une formation du personnel appropriée, un travail collectif d’intervention auquel les personnes usagères sont associées et des mécanismes d’amélioration continue de la qualité. (Crane, Stephan, 1998) Cette logique demeure cependant institutionnelle
et coupée d’une véritable synergie avec l’extérieur.
Une perspective fondée sur le traumatisme et spécifiquement
l’analyse différenciée selon les sexes en
regard de la violence faite aux personnes ayant des problèmes
de santé mentale semble prometteuse. Nous la percevons
comme une pratique d’intersectorialité. Mettre par
exemple en réseau le réseau de services pour la
santé des femmes avec le réseau de services de santé
mentale permet en effet de décloisonner les manières
de faire et de penser propres à chaque secteur afin d’améliorer
les conditions de vie des femmes. (White, Jobin, McCann, Morin,
2002) Nous revenons à notre point de départ, la
santé mentale nous concerne tous et toutes; il faut développer
des passerelles entre les institutions et les autres organismes
de la société civile afin que les conditions de
vie, tant des femmes que des hommes soient prises en compte lors
du processus de traitement et de «guérison».
Le présent ouvrage (Annexes 1 à
4) a été construit d’après deux documents
issus de l’expérience américaine des milieux
psychiatriques soit du Massachusetts Department of Mental Health
: Clinical Guidelines-8/6/96 DMH Clients with a History of Trauma
et d’une expérience du département de nursing
au Centre psychiatrique de la vallée Mohawk tiré
du Journal of nursing Care Quality, 1997 11(3) 54-61. Ce guide
recommandé initialement pour les personnes présentant
un historique d’abus est également approprié
pour toutes les personnes usagères. Ces trois formulaires d’évaluation sont reliés : l’évaluation des traumatismes, celui du désamorçage des crises ainsi que celui du retour sur l’intervention quant à la gestion du comportement. Ces formulaires sont fournis afin de conseiller et d’outiller les membres du personnel à rassembler les informations concernant les personnes usagères, les alternatives lors de la gestion de l’agressivité et le retour sur les interventions. Tout le processus d’évaluation devra être revu par l’équipe afin de déterminer les points relatifs à l’intervention et les incorporer dans le plan de soins. Afin de faciliter l’évaluation
des personnes dès l’admission, le personnel devra
déterminer pour chaque personne - par un rapport venant
de la personne elle-même et, si nécessaire par d’autres
membres du personnel la connaissant - les informations qui suivent
: Pour les enfants n’étant pas en mesure de fournir ces informations, la plupart peuvent être fournies par les parents ou tuteurs. Afin de faciliter le développement
d’une nouvelle approche, fondée sur l’élaboration
d’alternatives efficaces, il est important d’utiliser
les alternatives et préférences proposées
par les personnes usagères elles-mêmes. Ce processus
s’inscrivant dans une politique d’appropriation du
pouvoir. Les formulaires écrits doivent être idéalement
complétés par la personne usagère. Si la
personne, en raison de circonstances spécifiques, n’a
pu remplir le questionnaire, celui-ci pourra être rempli
par le personnel. Dans les deux cas, un retour devra être
effectué avec la personne afin de faire certaines clarifications
et/ou vérifications et ce, dans le but d’approfondir
les connaissances.
Formulaire de dépistage des traumatismes
Ce formulaire est un guide afin d’évaluer et de dépister les possibilités de traumatismes chez les personnes usagères. (patients/es, clinique externe, urgence, etc.) Ce formulaire, avec le formulaire de désamorçage des crises, devra être rempli par la personne ou revu avec elle, dans le cas où celle-ci ne pourrait y répondre. Il devra être revu par l’équipe de travail et joint au plan de soins. Ce formulaire a pour objectif que nous puissions vous connaître davantage afin d’être en mesure de répondre à vos besoins de façon appropriée. Certaines questions peuvent vous être difficiles à répondre, certaines peuvent vous rappeler des mauvais souvenirs. Nous souhaitons vous offrir tout notre support, vous pouvez nous demander de répondre avec vous, ou si vous souhaitez qu’une personne proche de vous y réponde avec vous, dites-le-nous. 1. Avez-vous vécu de la violence
physique ? (ex., frappé/e, coup de poing, étranglé/e,
coup de pied, brûlé/e, menacé/e avec un objet
ou une arme, etc..) Si oui, durant l’enfance___ adolescence__ _ à l’âge adulte___ actuellement___ Par qui ? étranger/ère___ connaissance___ ami/e___ partenaire/époux/se___ Parents___ un/e membre de la famille___ lors d’un rituel___ Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________ Lors de cet (ces) événement(s), étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre substance ? Oui___ Non___ Ne sais pas___ Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________ 2. Avez-vous vécu de la violence
sexuelle ? (baisers, attouchements et/ou étreintes forcés,
être nu/e, agression sexuelle, relation sexuelle complète
ou non, etc..) Si oui, durant l’enfance___ adolescence___ à l’âge adulte___ actuellement___ Par qui ? étranger/ère___
connaissance___ ami/e___ partenaire/époux/se____ Lors de cet (ces) événement(s), étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre substance ? Oui___ Non___ Ne sais pas___ Avez-vous des commentaires ?___________________________________________ 3. Avez-vous déjà vécu
un (des) viol(s) ? Si oui, durant l’enfance___ adolescence___ à l’âge adulte___ actuellement___ Par qui ? étranger/ère___ connaissance___ ami/e___ partenaire/époux/se___ Parents___ un/e membre de la famille___ lors d’un rituel___ Avez-vous des commentaires ?____________________________________________ Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________ 4. Avez-vous déjà vécu
de la violence verbale et/ou psychologique ? Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________ Lors de cet (ces) événement(s),
étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre
substance ? Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________ 5. Avez-vous vécu une forme de traumatisme
telle qu’un désastre naturel, un accident, être
témoin de la mort de quelqu’un ou d’un acte
de violence envers quelqu’un, ou victime d’un crime
? Si oui, à quel âge et dans
quelles circonstances ?_______________________________ Avez-vous vécu une forme de traumatisme
en lien avec la guerre ? Si oui, à quel âge et dans
quelle circonstances ?________________________________ 6. Avez-vous déjà vécu
un traumatisme en lien avec l’utilisation de drogues et/ou
autres substances tel qu’un bad trip, intoxication, dépendance,
etc ? Avez-vous des commentaires ?______________________________________________ 7. Si vous avez répondu par l’affirmative
à une ou plusieurs des questions mentionnées ci-haut,
vivez-vous actuellement ou avez-vous vécu des flashbacks,
des cauchemars, de l’insomnie, des engourdissements, des
étourdissements, de la confusion, des pertes de mémoires,
des comportements d’automutilation, des peur, angoisse,
terreur extrême etc, en lien avec un traumatisme. ? Si oui, pouvez-vous les décrire
et/ou avez-vous des commentaires ?__________________
Formulaire de désamorçage des crises
Ce formulaire se veut un guide en vue de rassembler des informations avec les personnes usagères afin de développer des stratégies pour désamorcer une situation de crise, d’agitation et/ou de détresse et ainsi, éviter l’utilisation de mesures exceptionnelles (dites de contrôle). Il devra être utilisé conjointement avec le formulaire de dépistage des traumatismes. Il est recommandé de l’utiliser pour les personnes usagères hospitalisées, suivies en externe, au département d’urgence dans les unités de stabilisation de crises et autres unités, lorsque c’est cliniquement possible. Après être revues par l’équipe de travail, ces informations obtenues devront être jointes au plan de soins pour cette personne. Notre objectif est de travailler avec vous et vos proches afin de vous procurer un environnement sécuritaire et supportant. Nous voulons donc travailler avec vous afin d’élaborer votre plan de soins. Votre sécurité et celle des autres nous sont primordiales. Si vous devenez de mauvaise humeur, en colère ou désorganisé, des employés(es) sont disponibles pour vous parler et vous aider à trouver des moyens pour résoudre votre problème. Plusieurs idées suggérées ci-dessous peuvent être de bonnes alternatives et nous vous encourageons à choisir lesquelles seraient les plus appropriées pour vous. (cochez les cases) Regarder la télévision 2 . Y a-t-il une personne que vous aimeriez
voir avisée lorsque vous êtes désorganisé/e Le cas échéant, pouvons-nous
être présent lors de la visite de cette personne
? Signature :______________ Témoin
:_________________ Date :__________ Etre touché/e Etre obligé/e
de manger
Isolement Contention (physique, mécanique)
5. Dans le cas où nous devrions avoir recours à l’utilisation de mesures exceptionnelles (dans le cas où vous représenteriez un danger pour vous-même ou pour autrui), quelles sont les mesures les moins contraignantes pour vous ? Salle de retrait 6. Avez-vous une préférence
concernant le sexe du personnel appelé à intervenir
auprès de vous durant et après l’utilisation
d’une mesure exceptionnelle (dite de contrôle) ? 7. Y a-t-il quelque chose susceptible de
vous aider durant une période d’isolement, de contention
physique/mécanique ou lors de l’utilisation de substance
chimique à titre de mesure de contrôle ? Veuillez
décrire. 8. Il est possible que nous devions avoir
recours à l’utilisation de substance chimique à
titre de mesure de contrôle. Le cas échéant,
nous désirerions connaître quelle médication
vous a été ou vous est la moins contraignante ?
Veuillez spécifier. 9. Nous devons effectuer des rondes de
nuit dans les chambres. Nous tentons de rendre ces rondes les
moins intrusives possibles. Y a-t-il quelque chose que nous pouvons
faire pour vous rendre ces rondes moins contraignantes pour vous
?
Témoin :________________________________________________________________ Responsable :____________________________________________________________ Date :__________________________________________________________________
Formulaire de retour sur l'intervention
Ce formulaire vise à faire un retour sur les interventions ayant mené à l’utilisation exceptionnelle d’une ou des mesures de contrôle et à connaître la personne usagère et ainsi, éviter les situations traumatisantes et/ou retraumatisantes. Il vise par ailleurs à supporter l’intervenantE dans son travail, à verbaliser les situations et trouver des solutions moins contraignantes. Ce formulaire doit être joint au dossier pour permettre à toutes les personnes susceptibles d’intervenir auprès d’une personne d’évaluer leurs interventions et le cas échéant leur apporter des modifications. DIRECTIVES : ? L’approche la plus thérapeutique est l’utilisation d’interventions les moins contraignantes. (La contention étant la plus restrictive) ? Se référer au protocole pour l’utilisation de l’isolement, la contention et les substances chimiques à titre de mesures de contrôle. ? Ce formulaire doit être rempli lors de chaque incident et doit être joint au dossier.
Personne usagère :___________________________Unité :___________________ Date :_________________________________________Heure :___________________ L’infirmier/e en chef ou l’assistant/e infirmier/e en chef a été avisé ? Oui_____ Non_____ Si non, pourquoi ?________________________________________ Les commentaires donnés : I Décrivez la situation de l’intervention et la réponse de la personne usagère. II Décrivez la situation et le comportement de la personne usagère avant l’incident. Donnez tous les facteurs précipitants. Toutes les interventions doivent être documentées dans leur évolution. a) ( ) verbalisation Permettre à
la personne usagère de s’exprimer avec b) ( ) counseling Aider la personne usagère
à comprendre ses pensées, c) ( ) fixer des limites Donner des alternatives
acceptables et les d) ( ) réassurance Utilise un ton calme de la voix. e) ( ) rediriger Aider la personne à
sortir sa colère d’une façon f) ( ) changer d’environnement Changement de décor, prendre une marche.
h) ( ) durée Indiquer la durée pour chaque événement. i) ( ) médication Médicaments
réguliers ont-ils été donnés plus
tôt ? j) ( ) couverture de confort Durée :_______________ k) ( ) code Oui____ Non____ Pourquoi ? l) ( ) isolement Durée_____min. 2ème ordonnance : Durée_____min m) ( ) contention Durée_____min.
2ème ordonnance : Durée_____min n) ( ) l’isolement a-t-il été
essayé avant la contention ? Oui____ Non_____ III Réponses 1. La feuille d’évaluation
de la sécurité a-t-elle été remplie
? Oui____ Non____ 3. Détailler la réponse de la personne à l’intervention. 4. Qu’est-ce qui a le plus aidé ? Qu’essaieriez-vous la prochaine fois ? IV Retour sur l’intervention d’urgence psychiatrique 1. Décrivez le comportement de la personne après l’incident. 2. Quelle a été la réponse
de la personne après que vous ayez discuté de l’incident 2. Avez-vous mis les interventions qui
ont aidé dans le plan de traitement ? V À compléter pour les épisodes d’isolement et de contention 1. Est-ce que le monitoring a eu lieu à chaque : 2. Le monitoring a-t-il inclus : a. La température/pulsion/respiration
? 3. Les notes de dossiers (notes d’évolution) comportent-elles : a. Une évaluation de la condition
de la personne ? Commentaires additionnels :____________________________________________ Infirmier/e responsable :_________________________________Date_______________
- Identifiez les points problématiques
et/ou documentez les défaillances
La
réduction d’interventions à risques élevés
lors de la gestion de l’agressivité en milieux psychiatriques
Ces constatations proviennent de deux ans d’utilisation de mesures moins restrictives. Nous verrons d’abord les constats ayant menés à l’élaboration de ce protocole, les stratégies employées, les outils d’évaluation de la colère, les choix et les résultats. Les différentes améliorations quant au monitoring et le rapport d’incidents seront ensuite présentées. Cette perspective, issue d’une meilleure compréhension de l’expérience vécue par les acteurs, met l’accent sur la rupture du cycle de violence grâce à un engagement ferme de l’institution d’agir sur l’ensemble des facteurs. Afin de réduire et d’éliminer les mesures d’isolement et de contention sans que les intervenantEs se sentent démunis quant à leur droit à un environnement sécuritaire, il importe que se mette en place une nouvelle démarche qui soit assez prégnante pour prévenir la violence physique et émotionnelle. Ce changement radical requiert une nouvelle façon de penser. Traditionnellement la question posée est : «Comment pouvons-nous contrôler les personnes sans utiliser la contention et l’isolement ?» Cette question place encore le contrôle du comportement en dehors de la personne et une fois en dehors de l’institution, celle-ci n’a pas encore augmenté ses habiletés à se contrôler. Maintenant, il est suggéré de se demander «Qu’est ce que les personnes usagères et les intervenantEs doivent apprendre et mettre en pratique afin de créer un environnement qui supporte les personnes recevant des services afin qu’elles soient capables de se créer une vie qu’elle trouve significative.» (Viselli, McNasser, 1997) Pour ces intervenantEs, gestionnaires et personnes usagères, il s’agit donc de revenir à la juste intuition d’appréhender un lieu hospitalier comme une communauté faite de personnes usagères, d’intervenantEs, de médecins, d’employéEs de soutien et d’administrateurs. (Riffer, 2000) Quand des personnes vivent et travaillent dans un environnement restreint, toutes ces personnes doivent avoir les habiletés requises pour gérer la colère. Les personnes usagères doivent également développer des habilités d’affirmation de soi, de communication et de résolution de conflits afin d’obtenir ce qu’elles veulent de manière civilisée. Toute personne a besoin d’individus en qui ils peuvent avoir confiance lors de situations difficiles. Les constats : - Danger de blessures physiques et psychologiques
(ici souligné par nous) des soignantEs Les stratégies employées : - Techniques préventives quant à
la gestion de la colère et de l’agressivité
pour les employéEs et personnes usagères.
- Partie pédagogique de l’évaluation. Quoique l’utilisation de mesures restrictives, dites exceptionnelles ne fut pas totalement éliminée, les initiatives ont produit les résultats suivants : Les résultats : - Les personnes usagères et le personnel
identifient les émotions de colère et font une révision
d’une série d’alternatives afin de les gérer. Amélioration dans le monitoring et le rapport d’incidents - Éducation et formation - Journal de l’institution - Formation de sensibilisation - Changement dans la structure hospitalière - Un sondage auprès des personnes
quant aux aspects sécuritaires sur un département - Amélioration de la qualité - Le comité isolement et contention - Le comité de réduction
de l’utilisation de la contention mécanique - Rapports
Revendications auprès des établissements concernés
Le présent document traite de l’utilisation des mesures de contrôle d’une façon très spécifique. Comme nous l’avons déjà mentionné, nous visons l’élimination de ces pratiques, toutefois si l’une ou l’autre des mesures de contrôle devait être mise en pratique, nous proposons ici aux établissements certains éléments qui nous apparaissent comme essentiels pour le respect des personnes et nous les invitons à intégrer ces éléments à leur protocole. Le présent ouvrage n’est pas exhaustif ; nous n’avons donc pas la prétention de couvrir dans cette démarche l’ensemble du protocole régissant l’isolement et la contention en milieu psychiatrique. 1- Aspects préventifs Toute véritable démarche préventive de nature systématique exige que l’établissement ait un questionnement permanent sur ses pratiques. Suite à notre expérience auprès des personnes usagères des services psychiatriques, nous avons identifié 7 situations déclencheurs de stress et de frustrations chez ces personnes. Situations qui peuvent justement provoquer une spirale de violence entre soignantEs et soignéEs. - L’internement involontaire : habituellement
qu’une personne hospitalisée contre son gré
vit un fort ressentiment. Il importe alors pour le personnel d’être
particulièrement attentif à cette situation. La personne doit être au centre de sa démarche thérapeutique, dans une approche basée sur l’appropriation du pouvoir de l’individu. Les centres hospitaliers doivent avoir un formulaire de dépistage des traumatismes qui sera proposé à la personne lors de l’évaluation initiale ou dès que la situation le permet. Ce formulaire sera auto-administré, mais la personne qui le désire pourra le remplir avec l’aide d’un membre du personnel ou d’une personne de son choix. Cela servira d’outil afin d’avoir des interventions en fonction du vécu de la personne. On devra y retrouver des questions concernant les antécédents de traumatismes et des informations pertinentes. Ceci vise à éviter une possible victimisation secondaire liée à l’utilisation de mesures de contrôle. 1.1) D’autre part, un formulaire de désamorçage des crises devra être rempli. Ce formulaire sera rempli avec la personne usagère afin de développer des stratégies pour désamorcer une situation de crise, d’agitation et/ou de détresse. Ceci en favorisant une optique d’alternative aux mesures de contentions et d’isolement. L’individu sera à même d’exprimer ce qu’il préconise pour prévenir ou désamorcer son état de crise. Par exemple, la personne peut, comme alternative, choisir de se retirer dans sa chambre pour quelques temps et en sortir à sa convenance. Elle est donc en contrôle du temps qu’elle veut y demeurer. Elle peut, si elle le désire, être accompagnée durant cette période. La chambre de retrait est un lieu qui n’est pas barré. Elle est utilisée pour réduire la stimulation et aider la personne à reprendre le contrôle d’elle-même. L’atmosphère doit donc être propice à la détente. La personne a la possibilité d’être accompagnée. 1.2) Considérant que le sexe des intervenantsEs appelésEs à travailler auprès des personnes revêt un caractère important (particulièrement lorsque la personne présente un historique d’abus), le personnel devra se référer au choix de la personne pour guider les interventions. 1.3) Une réévaluation doit
être faite de façon ponctuelle afin de permettre
: En cas de crise, le personnel se doit de revoir avec la personne les alternatives pour désamorcer une situation de crise et ce, en lien avec le formulaire. Le personnel a aussi la responsabilité de suggérer des alternatives en tenant compte bien entendu des besoins de l’individu. D’aucune façon, l’utilisation de substances chimiques à titre de mesure de contrôle, l’isolement et la contention mécanique ne doivent être considérés comme des alternatives. 2) L’application des mesures de contrôle Advenant l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle (isolement, contention, utilisation de substances chimiques) idéalement une seule méthode doit être utilisée. Cependant, une personne mise en isolement ne doit pas être contentionnée. Cette méthode doit être la moins contraignante pour la personne et ce, tel qu’il appert dans les orientations ministérielles. Il est important de se référer au formulaire de désamorçage des crises où la personne s’est exprimée sur les méthodes et en a suggérées. Tout en considérant, bien entendu, l’impact de ce choix. (s’assurer que la personne ne veut pas se punir en inscrivant, par exemple, la contention et l’isolement). 2.1) Lorsque qu’utilisées, le personnel doit se référer au dossier de la personne et donc au questionnaire pour évaluer concrètement les indications cliniques des méthodes utilisées et des risques physiques et psychologiques pour la personne qui subit une telle mesure. ? Lors de l’utilisation de mesures exceptionnelles, les personnes doivent avoir l’opportunité de voir l’heure. ? Une femme en période de menstruations doit avoir l’opportunité de changer elle-même ses serviettes hygiéniques ou tampons, idéalement même lors de l’utilisation de mesures exceptionnelles. - Le confort de la personne doit être assuré en tout temps. (Par exemple : offrir une couverture au besoin ou sur demande, donner une oreiller, etc.) - La personne ne doit pas être déshabillée. Le cas échéant, de ne pas retirer les sous-vêtements. 2.2) La mesure doit être bien expliquée à la personne et dans un langage qu’elle comprend. 2.3) Une équipe de clinicien(ne)s
devra être formée. Le travail de cette équipe
sera d’accompagner les personnes qui vivent des mesures
exceptionnelles, leur offrir un support moral et psychologique.
Ces personnes devront être extérieures à l’utilisation
des mesures de contrôle. Cette équipe sera par ailleurs
en lien avec le comité de gestion des risques. (voir point
3) 3) Gestion et reddition de comptes 4) Formation 5) Isolement
? Seuls les adultes et les adolescentEs âgéEs entre 14 et 17 ans peuvent être conduitEs
dans la salle d’isolement. Cette mesure ne doit pas être
utilisée chez des enfants de moins de 14 ans. Tous ces items doivent être inscrits au dossier - La personne mise en salle d’isolement
doit pouvoir, regarder à l’extérieur. 6) Contention Tous ces items doivent être inscrits au dossier de la personne ? L’histoire des traumatismes de la personne doit être prise en considération. L’utilisation de la contention ne doit pas être utilisée si la personne présente une histoire d’abus sexuel ou physique. 6.2) L’utilisation de la contention
mécanique comme mesure de contrôle doit suivre les
directives suivantes : 6.3) L’utilisation de la contention
physique doit suivre les directives suivantes : 7) Substances chimiques 7.2) L’utilisation de substances chimiques à titre de mesure de contrôle doit suivre les directives suivantes : ? L’utilisation de substances chimiques
doit être une solution de dernier recours, lorsque les autres
pratiques se sont avérées inefficaces. ? Le monitoring doit se faire aux 15 minutes et doit contenir : ? Les signes vitaux. ? Les blessures et/ou effets secondaires. ? Le confort physique. ? L’évaluation de la dangerosité immédiate. ? La personne doit se faire offrir des fluides (selon l’état d’éveil). ? La personne doit pouvoir aller aux toilettes (selon l’état d’éveil). Tous ces items doivent être inscrits au dossier ? Il doit y avoir une formule d’assistance au réveil afin que la personne puisse recevoir un support physique, psychologique et moral. ? Il ne doit pas y avoir de prescription PRN pour l’utilisation de substances chimiques comme mesure de contrôle.
En effet, nous avons vu que la santé mentale d’une population va bien au-delà des préoccupations des professionnel(le)s et des intervenantEs. Qu’il importe d’établir des passerelles entre ces établissements et d’autres organismes afin de concrétiser une autre approche fondée sur l’analyse différenciée selon les sexes. Évidemment les différents acteurs présents dans un établissement ont une lourde responsabilité et des tâches délicates et complexes les attendent pour qu’ils puissent agir de façon systémique. Nous avons présenté différentes techniques, issues de pratiques éprouvées. Ils sont perfectibles; l’important est d’avoir cette impulsion, cette créativité et aspiration à changer les pratiques. D’une situation perdante qui laisse son lot de victimes sur le carreau, il est possible de la transformer en une situation gagnante où soignantEs et soignéEs découvrent et explorent de nouvelles avenues.
A.G.I.D.D.-S.M.Q. (2000) Actes du Colloque
international «Isolement et contention» : «Pour
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